饮酒后昏迷：「酒精中毒」还是「酒精性低血糖昏迷」?
「他中午喝多后睡了两个小时就不省人事了，你们一定要救救他啊！」在急诊科门口，刘先生的家人抬着他急切地呼救着。此时的刘先生呼吸、心跳都还有，可就是对家人的呼喊声没有任何反应。
据家属说，50 岁的刘先生之前没有什么病，只是平时爱喝两杯，春节期间家人聚会，一时高兴没怎么吃东西，只顾着喝酒，当时感觉头晕不舒服，到家后就躺下睡了，家人以为他喝高了，也没在意，直到两个多小时后，竟然怎么叫都叫不醒了，才急忙把他送到了医院。
在检查中发现，患者已经陷入中度昏迷，脉搏偏快、血压很低、双眼瞳孔放大、血糖仅为 1.8 mmol/L。结合家属所提供的情况，诊断刘先生是酒精性低血糖症。幸亏就诊较为及时，否则将有生命危险。经抢救治疗后，刘先生症状明显缓解，现已康复出院。
酒精性低血糖症可分为二类: 一类为餐后酒精性低血糖症，见于饮酒后约 3～4 小时，机制是由于刺激胰岛素分泌所致； 另一类为大量饮酒后不吃食物，约在饮酒后空腹 8～12 小时，储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症 。其主要发病机制是酒精抑制糖原异生，酒精主要在肝内代谢 ， 酒精在肝细胞浆中经乙醇脱氢酶作用转变为乙醛，后者又经乙醛脱氢酶作用代谢为乙酸。
酒精性低血糖症多见于饮酒时摄入碳水化合物较少或长期饥饿状态下嗜酒者。
除此之外，长期大量饮酒者可因慢性酒精中毒而引起下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，ACTH 的分泌对低血糖刺激缺乏足够的反应；慢性酒精中毒还可使低血糖对生长激素分泌的兴奋作用减弱；一些长期大量饮酒患者的交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋；甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能低下的病人对酒精的低血糖作用十分敏感。
另外，酒精还可促进其他药物如胰岛素的降血糖作用。这种低血糖症无血浆胰岛素水平增高，伴有高乳酸血症和代谢性酸中毒，可有血酮增高和酮尿，血浆生长激素和皮质醇水平一般高于正常。
酒精性低血糖症病人多为中年男性，常有营养不良和大量饮酒史。低血糖一般发生在中等量或大量饮酒后 6～24 小时，但也可于饮酒后很快发生。
酒精性低血糖发生时，主要表现为交感神经及脑功能障碍，这与中枢神经系统主要依靠葡萄糖作为能量来源有关。
1. 低血糖初期表现为大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底结，下丘脑及植物神经中枢相继受累，最终延脑活动受影响。当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力逐渐丧失、嗜睡、多汗、肌张力低下、 震颤、精神失常等；
2. 当皮层下受抑制时骚动不安、痛觉过敏，兼有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，同时有瞳孔散大，甚而强直性惊厥、椎体束症阳性；
3. 当中脑累及时有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛，阵发性惊厥、眼轴歪斜，巴彬斯基征阳性；
4. 当延脑被波及时已经进入严重昏迷阶段，有去大脑性强直，各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降，如历时较久，常不易逆转。
1. 正确的诊断依赖于医生对低血糖综合征的认识，以及实验室对低血糖和醇血症的证实。
2. 代谢性酸中毒、高乳酸血症及酮症的存在更支持本症的诊断。慢性酒精中毒和营养不良病史，以及本次发病前大量饮酒的诱因均为本病诊断的线索。
3. 少数病人可于大量饮酒后迅速出现中枢神经系统葡萄糖缺乏症状，如脉快、 出汗、木僵等，严重者可出现抽搐、惊厥及病理反射；由于患者呼气有酒精气味， 并有定位体征及抽搐。
此时与急性酒精中毒及脑血管病在临床上很难鉴别，如不及时诊断及治疗，可能会延误病情，造成患者脑损伤加重，甚至死亡。
4. 所以对于有饮酒病史的昏迷患者要高度警惕酒精性低血糖症及合并酒精中毒的可能，应该积极行实验室检查酒精血浓度、血糖浓度并行心电图及头部 CT 检查。
5. 实验室检查血糖浓度<2.2 mmol/L(40 mg/dL)，并根据病史，中枢神经系统低血糖的症状即可做出诊断。
对酒精性低血糖症急性发作的：
最佳治疗是静脉输注葡萄糖，以使血糖浓度尽快恢复正常。酒精性低血糖症一经诊断可立即给予 50% 的葡萄糖 50～150 mL 静脉注射，也可以加入 5% 的葡萄糖中静脉点滴；
合并急性酒精中毒者：
也可加用纳洛酮 0.8～1.6 mg 静脉注射或加入静点；
如果患者昏迷时间较长：
应用高渗葡萄糖治疗后症状无恢复者可加用氢化可的松 100 mg 静脉注射治疗，并给予营养神经细胞，防止脑水肿及颅内高压治疗。
大多数病人经治疗能迅速恢复，少数病人由于延误诊断，可迟至数小时至数天方能恢复。本病预后较好，经治疗后无永久性后遗症，但若低血糖昏迷持续超过 6 小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。
因此，酒后出现血糖过低、心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷、牙关紧闭、木僵、偏瘫等症状时，需及早就医。
预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量、避免空腹或饥饿时饮酒过多过快，可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天内摄入酒精不宜超过 30 克、每周不超过 3 次。
医生都不会忘记嘱托肝病和糖尿病患者最好不饮酒。需要想到，患者可能没忍不住或者无奈情况下被迫喝酒，所以需要嘱托：
尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒，晚餐喝酒时一定要适当吃些主食，且睡前应测血糖，若血糖低于 4 mmol/L 要加餐，如吃些面包、馒头、饼干等，以防夜间出现低血糖。
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酒文化在中国历史已久，逢年过节时总是医务工作者们最忧心的时候，总有许多急性酒精中毒的患者会被送入医院，严重者甚至「一醉不醒」。
防止误吸
误吸是急性酒精中毒患者死亡的主要原因，因此需要将患者的头偏向一侧，一定不能仰卧位，防止呕吐物误吸进入气管，诱发吸入性肺炎甚至导致窒息，或呕吐物刺激气管，通过迷走神经反射引起反射性心脏停搏。根据情况，进行插胃管洗胃及进行胃排空措施。同时对吸入性肺炎等并发症进行相应处理。
2
注意保暖
急性酒精中毒的患者对外界温度感知不佳且反应迟缓，饮酒后全身血管扩张，散发大量热量，尤其是在寒冷的环境中，易造成低体温，从而诱发血液高凝状态、高血糖和心律失常，造成患者意外死亡。
因此接诊急性酒精中毒患者时，应适当提高室温，加盖棉被，做好保暖措施，并补充能量，及时更换床单、衣服，避免受凉。如果患者出现低体温，应将体温缓慢提高到正常水平（每小时提高 ≤ 0.6℃），避免迅速复温引起不可逆的低血压。
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监测血糖
当大量饮酒，特别是空腹饮酒时，由于酒精在肝内氧化，使 NAD+ 过多地还原为 NADH，抑制乳酸向丙酮酸转化，糖异生作用减弱。待有限的肝糖原被耗竭后，即易出现低血糖症。营养不良的慢性嗜酒者、初次大量饮酒患者及口服磺脲类或需胰岛素治疗的糖尿病患者尤易出现。
低血糖多发生在中等量或大量饮酒后 6~24 小时，也可在饮酒后很快发生。患者常表现为昏迷、木僵状态，脉速、多汗、体温低，呼气有酒精气味。血中可以测到乙醇，但血乙醇浓度常 <100 mg/dL，血糖浓度一般 <30 mg/dL。
4
警惕急性胰腺炎
酒精会对胰腺腺泡产生毒性作用，造成胰腺损害，同时也会对胰腺外分泌功能产生影响，使胰液中高浓度的蛋白发生沉积形成栓子，堵塞部分胰管，导致急性胰腺炎。
因此，急性酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。目前国内急性酒精性胰腺炎较少见，可能与饮酒量少，习惯慢酌和酒菜同进有关。
5
鉴别双硫仑样反应
患者在饮酒前后如服用了头孢哌酮等含有 N -甲基硫代四唑等基团的药物，则体内乙醛脱氢酶活性被抑制，乙醛无法降解，蓄积在体内，造成乙醛中毒现象，出现双硫仑样反应。
双硫仑样反应多在饮酒后 0.5 h 内出现，主要表现为面部潮红、视物模糊、头痛、气短、胸闷、恶心、呕吐、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠，严重者出现血压下降、呼吸困难，甚至发生意识丧失、惊厥及死亡，一般持续 2~6 h。
因双硫仑样反应的表现与多种疾病相似，易误诊为药物过敏或心脏病发作，应注意鉴别。接诊急性酒精中毒患者时应注意询问近期用药史，用药期间或用药后 5 d 内饮酒皆可出现双硫仑样反应。
6
排除心脏疾病
心电图是急性酒精中毒者必做检查之一，特别是老年人和有糖尿病等基础疾病的患者。饮酒可诱发急性心肌梗死，尤其在昏睡的饮酒者表现比较隐匿甚至无任何症状，此时一份心电图就显得至关重要。
7
仔细查体
急性酒精中毒的患者，很有可能合并有外伤。长时间未转醒的患者，要注意检查病理征，必要时需行颅脑 CT 检查以除外脑出血。此外要注意检查腹部，如果膀胱充盈，酌情予以导尿。
8
治疗措施
急性酒精中毒的处理方法就是促进酒精的排出和代谢、促醒以及处理并发症。另外，对于纳洛酮、镇静剂的使用以及洗胃的指征要严格把握。
1. 促进酒精代谢
（1）美他多辛，每次 0.9 g ivgtt。哺乳期、支气管哮喘患者禁用；
（2）适当补液及补充 VB1、VB6、VC，有利于酒精代谢。
2. 解除中枢抑制
纳洛酮能特异性拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，从而解除酒精对中枢的抑制，缩短昏迷时间，保护大脑功能。
建议中度酒精中毒者首剂 0.4~0.8 mg 缓慢静脉注射，重度酒精中毒时首剂 0.8~1.2 mg 静脉推注，用药后 30 min 神志未恢复者可重复 1 次，或 2 mg 加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 500 mL 内，以 0.4 mg/h 的速度静脉滴注或微量泵注，终止神志清醒。
3. 慎用镇静剂
急性酒精中毒者使用镇静剂时应慎重。
对于烦躁不安或过度兴奋，特别是有攻击行为的患者可用地西泮，肌注比静脉注射安全，注意监测呼吸和血压。
躁狂者首选第一代抗精神病药物 (氟哌啶醇)，第二代抗精神病药物如奥氮平等也可选择，口服比静脉应用更安全。
避免使用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类镇静剂。
4. 护胃
推荐使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。
H2 受体拮抗剂可能会拮抗酒精在的体内代谢过程，同时可能诱发胰腺炎，故而不作推荐。
甲氧氯普胺，一方面加快乙醇进入小肠，加快吸收，另一方面增强了乙醇的镇静作用，因此也不建议使用。
5. 抗菌药物
单纯急性酒精中毒，无抗菌药物应用指征；呕吐与误吸所致的肺炎多为化学性损伤，也无需使用抗菌药物。
抗菌药物仅在明确合并有肺部感染指征时使用。使用抗菌药物需要覆盖厌氧菌，且需注意大部分头孢菌素类抗菌药物及甲硝唑、呋喃唑酮等会导致双硫仑反应，不宜使用。
6. 支持治疗
维持水、电解质、维生素（VB1、VB6、VC）、酸碱平衡， 纠正低血糖（先明确是否有糖尿病史，再补充葡萄糖；为避免输入大量葡萄糖引起低渗和低钾，还应适当补充生理盐水）。
7. 严格掌握洗胃适应证
因酒精吸收很快，半小时的时间就已经吸收入肠道，若患者入院时间较迟或之前已有呕吐，则洗胃意义不大，且有增加误吸和损伤胃粘膜的的风险。
故应注意评估患者病情，权衡利弊，严格把握急性酒精中毒患者的洗胃适应证。建议仅限于以下情况之一者应用：
（1）饮酒后 2 h 内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；
（2）同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；
（3）已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。
洗胃液一般用 1% 碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次入量＜ 200 ml，一般总量 ≤ 4000 ml， 胃内容物吸出干净即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。
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